Inschrijven – Tandartsenpraktijk The – Horst

Welkom bij Tandartsenpraktijk The Horst

Tandarts The is al jaren met passie actief in Horst aan de Maas, U kunt bij onze tandartspraktijk terecht voor algemene tandheelkunde en mondhygiëne.
Op onze site vind u info over onze praktijk, behandelingen , nieuws en nog veel meer.

U bent van harte welkom om telefonisch contact op te nemen voor een afspraak of voor informatie. Voor afspraken bel: 077-3982871

Inschrijven

Wilt u zich inschrijven, dan kunt u dit eenvoudig doen door onderstaand formulier in te vullen.  Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.   Onderstaande  ingevulde gegevens zullen via een beveiligde weg naar ons verzonden worden.

Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen om u aan te melden op ons telefoonnummer : 077-3982871

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord